循環血液量減少性ショック

今回は循環血液量減少性ショックについて。生理前で眠たいよ～

出血性ショックと体液喪失によるショック（熱傷ショック）が含まれるそう。

【出血性ショック】

循環血液量が減少していくということは、心室を充満するだけの体液が減少するということを意味する。この時生体は交感神経を刺激してカテコールアミンの分泌を亢進させて心収縮力増大と心拍数増加、末梢血管の収縮・抵抗増大を図ることで代償しようとする。一方末梢組織では血流量が減じることによって腎血流も低下し、尿量が低下してくる。

出血後しばらくの間は細胞外液が血管内に移動することで循環血液量を代償する。これはヘマトクリット値をみるとよくわかり、組織間液が血管内へ移動すると相対的に低下する。

1L以内の出血であれば循環血流量が低下しても末梢血管を収縮させることで抵抗を上昇させ、血圧は維持される。ショックインデックス1.0で1Lの出血があるとみることができる。

バイタルサインより顔色や会話から得られる情報が多い。眼瞼結膜と顔色の変化をみるようにする。

※吐血の場合は血圧が低下しても嘔吐反射＝迷走神経反射により徐脈になることもある。

出血性ショックの治療は輸液・輸血！

細胞外液製剤（乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液）、代用血漿剤（ヘスパンダ―、低分子デキストラン）、輸血投与が行われる。

【体液喪失によるショック】血液濃縮・血管抵抗の上昇が特徴的

代表的なものとして、熱傷ショックがあげられる。

これはいわゆる低用量性ショックで、出血性ショックとの違いは受傷直後に異常な血液濃縮と末梢血管収縮による著しい全身血管抵抗の上昇がみられること。また気道熱傷が併存すると重度の呼吸障害が加わるため、予後は極めて不良になる。

熱傷受傷初期は局所から種々の炎症性メディエーター（ヒスタミンなど）が産生される。そのため損傷部と辺縁組織の毛細血管の透過性は受傷直後から亢進し、血漿成分が血管外へ移行し浮腫が生じる。

Ⅱ度以上の熱傷が広範囲に及ぶとそれらの反応が全身に及ぶ。そして重症化すると熱傷性ショックに陥ることになる。

熱傷ショック治療のカギは大量輸液とその後の利尿にある。

受傷24-48時間後、血管透過性亢進が消退して適正な尿量も得られ、急性腎障害を合併することなくショック期を離脱すると浮腫から大量の非機能的細胞外液がリンパ管を通して循環系に戻り（refilling現象）、大量の利尿が起こる。この時期に急激なrefilling（再分配）が生じると容量過多となり容易に肺うっ血、心不全、肺水腫を合併する。

またショックからの離脱とともに徐々に基礎代謝量が亢進し、心拍出量が増加していく。

次は心原性ショックについて学習してゆくよ。

■

眠気が覚めてきたので、本日の第二弾

ICU看護の本を見ながらメモ書きしていこう

ショックの理解、とさ

5P・・・顔面蒼白、呼吸不全、虚脱、冷汗、脈拍触知不能（pallor, pulmonary deficiency, prostration, perspiration, pulselessness）

ショックの分類

①血液分布性ショック

②循環血液減少性ショック

③心原性ショック

④心外閉塞・拘束性ショック

①血液分布異常性ショック

感染性ショック（敗血症性ショック）、アナフィラキシーショック、神経原性ショックなどが含まれる

本来であれば末梢血管を収縮させて循環を維持すべき状態なのに、拡張してしまうことで血液分布に異常をきたし、相対的に循環血液量が不足する状態。これは血管拡張作用を有するケミカルメディエーター（ヒスタミンやプロスタグランジンE2、NOなどの化学伝達物質）によっておこる。ここに血管透過性亢進の発生・進行が加わると、循環血液量の絶対量が不足することになる。

動脈血：静脈血の割合は2-3：8-7。動脈血が拡張→不足を補填するのは静脈血。静脈血が不足した場合、これを補填するのは動脈血であり、血圧が低下しやすくなる。

【敗血症性ショック】

ICUでは感染症が疑われ、SOFA総スコア2点以上の急上昇があれば、敗血症と診断される。

敗血症性ショックは、敗血症の一分類であり「急性循環不全により細胞障害および代謝障害が重度となり、死亡率を増加させる可能性のある状態」と定義された。診断基準は「適切な輸液負荷にもかかわらず、平均血圧≧65mmHgを維持させるために循環作動薬を必要とし、かつ血清乳酸値＞2mmol（18mg/dl）を認める場合」とされている。warm shock とcold shockという相反する様相を呈する。

初期：warm shockは代償機転によるもの。

循環…心拍出量、血圧は正常

呼吸…呼吸促迫、呼吸性アルカローシス（嫌気性代謝が進行して徐々にアシドーシスに傾くため、それを代償するために呼吸促迫となり、呼吸性アルカローシスの状態となることがある）

その他…発熱、消化器症状、意識障害（高齢者ではwarm shockの時期に体温が低下することもある。これは加齢に伴う恒常性保持機能低下によって熱産生が低下することなどによる）

敗血症性ショックの悪化：cold shockは代償しきれなくなった状態。

血管内細胞障害が進むと、血管収縮作用に転じて後負荷が増大するため、最大限の代償機転を保ってきた心臓の収縮力が低下してしまう。その結果四肢末梢の循環障害が顕著になり、末梢冷汗が出現する。

一般的に6－10時間でwarm →cold shockへ移行するといわれている。この過程でDICを発症することが多い。

敗血症性ショックの治療原則は「６時間以内のEGDT」

治療原則は、早期から積極的治療を行い不可逆的ショックをふせぐこと、カテコールアミン（血管収縮物質など）が聞かない状態になっても効果のある薬剤を使用すること。輸液と昇圧薬をいかに適切に投与するかがカギとされている

【アナフィラキシーショック】

IgEとアナフィラトキシンが関与している、抗原抗体反応

最も注意すべきは、喉頭浮腫による気道閉塞。いったん軽快しても、2相性の経過をたどることがあり、12-24時間以内は経過観察が必要。2度目の症状は多くの場合初期反応の1-8時間後に出現するが、78時間後に出現することもあり、死亡例も報告されている。

【神経原性ショック】

上位胸椎より高位の脊髄が損傷され、自律神経系が失調したことによって末梢血管が弛緩、血圧が低下するもの。外相に伴うショックのため、まず出血性ショックを否定することが前提となる。

神経原性ショックの場合、輸液の効果は少なく、血管収縮薬が効果的。徐脈がみられる場合は副交感神経遮断薬（アトロピン）が用いられる。多くの場合、血圧は24-48時間で回復する。

血液分布異常性ショックだけでこんなにあった・・・

次は循環血液量減少性ショック。めげずに行こう。

お金のこと、身体のこと

こんにちは。ほぼこんばんはの時間だ

今日はお休み。大体夜勤前の午前中か休みの日にしか更新してないね

午前中はピラティスの体験に行き、午後はまつげパーマしてきたよ。いい感じ。これから飲み会、看護師っぽい休日(笑)

ちなみに昨日の夜勤明けは岩盤浴に行ってきたよ。川越のKASHIBA温泉、すごーいよかった。てか明けの岩盤浴が素晴らしすぎるの忘れてたって感じ。一人で次はスパジャポにいこう

今日はってか最近、先輩とNISAの話をしていて久々にお金のやりくりちゃんとしよかなって思ったり。楽天カードとか楽天銀行のアカウント持ってるんだけど、そろそろ更新なのよね。

まじうまくはめられてる感あるけど、楽天カードの引き落とし口座を楽天銀行にすると金利がとんでもなくよくなるみたいで。

投資信託のためだけに楽天銀行の口座つくって、それ以降さわってないからパスワードすら忘れてしまった(笑)

職場の給与振り込みの登録先も変えとかないと、こげついちゃうんだけどね。それが一番先かなあ

みずほ銀行が無能すぎて、まじで簡単に現金下せる以外のメリットないよね

身体のことについては、ホットヨガを解約した分今必死にパーソナルジムとかピラティスとかマシンピラティス調べて適宜体験行ってるのだけども

今日もピラティスの体験行ってきて。ホットヨガの滝汗感覚からしたら物足りなさ過ぎてびっくりしたりして。

パーソナルジムの体験も、行ったけどやっぱり金額のところがネックなんだよねえ

仕事やめたり、病休しますって期間にマシンジムと併用していくくらいがいいかもしれない(笑)

てわけで近場のマシンジム調べたら、一応あるんだね、トレーナーさんが個人的に教えてくれたりするプラス料金のサービス。

明日体験行ってみて、決めようかなと思ったり。。。

マシンピラティスもやってみたいんよなあ

結局のところヨガにはまっちゃいそうだけども。

それかゴルフスクールかなあ

バイクの免許、10万かけて取ったのに乗ってなかったり、無駄の多い感じは避けたい。

夜勤

今日は夜勤。これから出勤。鬱～

勤労感謝の日らしいね、今日

までも同居人が休日だと、お昼ごはん作ってくれるからありがたいかな？笑

すれ違いの日々でなんとも…て感じだったけど、なんだかんだね

今日は1年生との初めての褥室夜勤だけど、大丈夫かなあ

オペとかきんにゅーがないことを祈ろう。

ねむたひ

眠たい。

今日は朝6：40に起きて出勤したよ。えらい

20:00に退勤。長い一日だったなー

同棲始めて8か月くらい経つんだけど、なんか飽きちゃったというか

どうしてもマンネリ化するんだね。

自分の生活の中に相手が入ってくるから、なんというかどうしても気を遣うよね。

家事とかは正直問題ないんだけど、生活リズムを合わせることにすごく気を遣う感じ。。。

私も私でうまく甘えられないというか、思ったことと反対の行動をしてしまったりして。すれ違ったなー、どうすればよかったのか。

自然に二人の未来の話をできる人を手放しちゃダメだとも思うけど。

いい加減自分の気分の上下に自分でうんざりしたりもしている。

アウトプットできる場所が少ないのかなあ、それも同棲の弊害かもね。

気を遣って飲みに行くタイミングも減ったから。私は夜勤だったら向こうは飲みに行ったり好きなように過ごせるけど、私はそうじゃないからなあ

嘘もつけないしなあ

あと半年くらい、頑張って好きを維持するにはどうしたらよいでしょうか？笑

そんなこんなで、おとといくらいに行ったパーソナルジムの体験が良いのではないかと、非常に興味を持っております。

全身筋肉痛だー(笑)

やっぱり体を動かすの、好きなんだよな

パーソナルのジムに通いつつ、近くのマシンジムに行って与えられたメニューをこなすっていうのが魅力的だなと思っている。

仕事はまあ・・・可もなく不可もなく。

最近同じ部署内で新しい業務について思ったけど、自分ってやっぱり思ったよりキャパがないんだよな。

リーダー業務をやってて思うけど、自分の中で最初は6割くらいの力を出してやってたと思うことが、新しい別の業務でほぼ100%でやっていると、意外と8割くらいの力を出していたんだなーとかね。

腹8分目とはよく言ったもので、果たして自分は1月から新しい部署でちゃんと働けるのだろうか・・・

リーダーみたいに変な責任感を発揮しなくてもいいし、勉強することに夢中になれるのはいいことなんだけどね、間違いなく。

パーソナルのジムにいつから頑張って通うかは、迷いどころだ

炉 平点前 濃茶

炉になると中じまいを解いて、お水一尺帛紗腰、までの流れがあるから大変だなと思いました。復習していくよ

まず水差しと茶入れが飾ってあるまでは同じ。お菓子を出してから、総礼をして扉が閉まる。

扉を開けてお茶碗を持ち出し、お茶入れと置き合わせる。

建水を持ち出して扉を閉める。

外隅狙いで座って、コツンポトンで総礼。

お茶碗を右左右で内隅狙いで置き、その手前にお茶入れを一手で置き。紐を解いて出したらお仕覆を火の方に左手で返し、その手で建水の上の方へ置く。

四方さばきでお茶入れを清め、捌き直してお茶尺を清め。茶筅を出してお茶碗を手前に引いたら水差しの上に茶巾を置く。この時塗り蓋なら帛紗で清め、共蓋なら清めずそのまま置いてok。

柄杓を構えて窯の蓋を開けたら、帛紗は一度右膝頭に借り置きする。お湯を注いだらお釜の蓋をきっちりと閉めて、帛紗は左の膝頭へ。茶筅通しをして、お湯を捨てたら茶巾で清めてもう一度水差しの蓋の上へ。お茶を入れ、回し出しまでしたら清めて蓋をして、お茶を捌いて茶杓をコツン。茶入れの上へ移動させ、お湯を注いで練る。もう一度お湯を注いだら、もう一度お茶を点ててお正客へ。

一口飲んで、お服加減を聞いたら柄杓を構えて釜の蓋を閉める。

柄杓は建水に預け、蓋置は扱って建水の下へ置く。

客付きに回り、ご挨拶をする。

挨拶が終わったら、中閉まいを解く。

蓋おきから元の場所に戻し、柄杓を構えて釜の蓋を開ける。柄杓は汲むようにかけておき、茶巾を釜の蓋の上に移動させ、水差しの蓋を開ける。蓋が開いたらお水一尺帛紗腰。お茶碗の帰りを待つ。

お茶碗が戻ってきたら、正面に置いて総礼。

お湯を汲んで捨てたら「おしまいに致します。」

お水を汲んで茶筌通しをしたら、お茶碗に茶巾を入れ、置いて茶筅を入れて茶杓を清める。お茶入れを少し右側に置き、茶碗と置き合わせたらお水を一尺お釜に注ぎ、お釜の蓋を閉める。その後にお水差しの蓋を閉め、拝見の所望があれば建水に柄杓と蓋おきをたたみ、お茶碗は一手で勝手付へ。

お茶入れを持って周り、清めて出す。水差し正面まで戻り、すでに清めた茶杓を居住まいに戻って出す。その位置で仕覆を左手で取り、客付きまで回って仕覆を出す。

水差し正面までまわり、建水類を持って出る。お茶碗を持って出る。水差しを持って出る。扉を一度閉め、また開いて拝見に出した品々が戻っているのを確認してからまた出て、ご挨拶。

こんな流れでした。

長かったー。お疲れさま自分。

■

今日もお休み。

友達少なくなったなって思うなー、昨日も今日も、予定に友達が入ってこない

流石に昨日はピラティスの体験入れてたけど、誰かと話したくて弾丸帰省してしまった。また親に心配かけちゃうかな

でも私も親の心配はしてるから、本当は帰省したいなって思ってたんだよねえ

同棲してると、普段の家事も多少は気を遣うけど予定の入れ方の方が気を遣う。

今回は最近やっと入るようになったベビー室のお勉強をしつつ、紙媒体に残すのやだからここに記録していこかな、と思います。

（メモ）

妊娠初期：13w6dまで

妊娠中期：14w0d－27w6d

妊娠後期：28w0d-

つまり初期は2か月半、中期は2か月半から7か月くらいってことですね

今回は胎児発育不全について。（FGR）

これは胎児期の推定体重が該当週数の標準より明らかに小さいことを指します

分類とその原因としては

妊娠初期：胎児発育障害、染色体異常、先天奇形、子宮内感染

妊娠中期：重度の栄養障害、薬物、喫煙、アルコール、多量のカフェイン

妊娠後期：母体合併症、胎盤機能不全、高血圧、妊娠高血圧症候群、肝不全、心不全、重症貧血、胎盤梗塞、多胎妊娠

があげられるそう。

分類としては

均衡型（symmetrical type）と不均衡型（asymmetrical type）があって、前者は体重・身長、頭囲すべてが小さいタイプ。後者は身長・頭囲は正常で体重のみが小さく、やせたタイプだそう。均衡型は均整がとれているけど全体的に小さく、染色体異常や胎内での感染が原因だそう。

妊娠中の管理と治療としては、明らかな原因がわかっていないため母体の安静と胎児の発育評価をしていくくらいしかないみたい。

次に無呼吸徐脈発作について振り返るぞー

小さく生まれた赤ちゃんが、呼吸するのを忘れたりさぼったりすること。この発作に伴ってチアノーゼや徐脈が認められることがある。総称して無呼吸徐脈発作という。

脳幹にある呼吸中枢が未熟なためにおこるもので、おおむね34週より在胎期間の短い赤ちゃんは無呼吸徐脈発作を起こしても不思議ではないそう。

多くは成熟するにつれて改善するけど、基本的には赤ちゃんの神経や循環にとって望ましいことではないこと、急に増えてきた無呼吸徐脈発作は頭蓋内出血や感染などの初期症状のこともあり、注意が必要であることを念頭に置いておいたほうがよいとのこと。

とりあえず今回はこのへんで。